SOBRE DOR
Boa parte do que você sabe sobre dor está errado. Por um motivo bem simples. As premissas que servem de base para o que o senso comum e, infelizmente, boa parte dos profissionais de saúde pensam sobre dor está sendo desmentida. Essa mudança na forma como entendemos a dor está, lentamente se espalhando e atualizando os diferentes campos do saber que lidam com a dor.
Mas uma mudança de paradigma, de mentalidade, leva tempo. Instituições inteiras, carreiras inteiras, em diferentes áreas do conhecimento foram construídas em cima de uma compreensão obsoleta de dor. E isso não muda do dia pra noite.
Nesse texto tento trazer o que considero mais essencial e atual que diz respeito ao conhecimento que a moderna neurociência da dor vem descobrindo nas últimas décadas.
O QUE É O ANTIGO PARADIGMA E POR QUE ELE FICOU OBSOLETO?
A concepção de dor que temos no senso comum se baseia em um modelo cartesiano do século XVII. Esse modelo compreende a dor como uma sensação. Como se houvesse uma linha direta de comunicação do corpo com o mundo exterior. A ideia é que nós teríamos receptores de dor no corpo que, quando ativados por eventos externos, gerariam dor. Dor seria uma questão puramente física e linear. Por exemplo: você se queima, um nervo é ativado e você sente dor. Parece bem óbvio né? Só que veremos que não é assim que funciona.
A esse modelo cartesiano, que explica a dor que sentimos quando chutamos uma quina com o dedinho do pé, por exemplo, se somou o modelo postural-estrutural-biomecânico da dor, que serviu pra explicar as dores nas costas que sentimos, que não tem uma relação direta com um trauma. A dor nesse caso seria resultado de um stress postural que resultava de assimetrias físicas ou de uma mecânica errada de movimentos. Má postura ou movimento errado eram os culpados por boa parte das nossas dores.
O problema é que qualquer profissional de saúde minimamente honesto consigo mesmo percebeu que essas explicações, e as soluções que advinham delas, não eram suficientes para responder ou tratar os problemas de dor das pessoas.
Sensação X Percepção
A partir da década de 1960, estudiosos começaram a perceber o envolvimento do cérebro na produção da dor. A ideia de que dor seria uma simples sensação começou a ser questionada. A compreensão do papel do cérebro na produção da dor permitiu que algumas pessoas começassem a pensar na dor não mais como uma sensação, mas como uma percepção.
Mas qual a diferença entre uma sensação e uma percepção? Uma sensação é algo que acontece com você. Algum evento externo acontece e causa uma sensação em você. Não há um processamento complexo e ativo em uma sensação. Ela simplesmente acontece e você a recebe, de forma passiva.
Já a percepção envolve um processamento. Uma percepção é uma construção de um sistema que recorta certas informações do real, para produzir algo útil dessa realidade. Existe a realidade, e existe o que você percebe dela. Uma percepção é um processo ativo.
A dor vista como uma percepção é a dor vista como uma produção ativa do nosso sistema nervoso. Isso significa que a dor não é algo que simplesmente chega até a gente, que acontece com a gente, um input, mas sim uma interpretação ativa, um processamento que o nosso sistema faz daquilo que aconteceu conosco, um output. E isso faz toda diferença.
O estudo da dor fantasma (pacientes que sentiam dor em membros amputados) foi chave nesse processo. Pois se uma pessoa pode sentir dor em um membro que não existe, a dor não pode ser apenas uma sensação. Foi aí que percebeu-se que a dor não era simples resultado inequívoco e passivo de determinados estímulos sensoriais.
O que é a dor? Porque ela existe?
Existe uma condição raríssima chamada analgesia congênita, que faz com que seus portadores não sintam dor. Essas pessoas tem sérias dificuldades na vida podendo sofrer lesões graves como queimaduras ou cortes ou até ter seus membros esmagados sem perceber. A incapacidade de sentir dor facilita o agravamento de infecções que também passam despercebidas pela falta de um sinal de alerta. Crianças com essa condição correm o risco de se automutilar sem perceber. E doenças podem se espalhar pelo corpo dessas pessoas sem ser diagnosticadas.
A dor é fundamental para a vida. Dor é um mecanismo evolutivo de defesa. É uma ferramenta que o nosso cérebro dispõe para motivar atitudes de proteção quando ele considera que estamos sendo ameaçados.
Para decidir se a dor vai ser ativada, o nosso sistema nervoso interpreta todos os dados que tem à sua disposição. A existência de uma alteração estrutural, ou seja, uma lesão, é apenas um dos dados que ele leva em consideração. Diversos outros fatores são levados em consideração. Níveis de stress e inflamação, alimentação, repouso, temperatura, hora do dia… tudo isso entra na conta. E além dos aspectos biológicos da dor, temos que considerar também aspectos psicológicos e sociais como crenças, memórias e contexto. É a interação de todos esses fatores que define se nosso sistema nervoso vai ou não ativar a sensação da dor.
Um resumo dos fatores que importam para que a dor aconteça:
○ Sistema sensorial, sinais de perigo, input muscular, estrutural.
○ Crenças, contexto, experiência passada com dor, medo, ansiedade.
○ Emoções, bem-estar, estilo de vida, sono.
○ Stress.
Dor como um copo d’água
Imaginemos a dor como um copo de água. Se a água transborda do copo sentimos dor. Mas o que enche o nosso copo? Cansaço muscular? Ou uma lesão antiga? Talvez. Mas será suficiente pra ele transbordar e a dor acontecer? Talvez não se estivermos com o sono em dia. Talvez sim ao chegar em casa exausto depois de um dia estressante no trabalho. Fatores biológicos, psicológicos e sociais que entram em jogo. Só uma lesão não é suficiente para garantir que vamos sentir dor. E também não é suficiente para definir o quanto e por quanto tempo sentiremos dor. Por isso é possível dizer que existe dor sem lesão, assim como existe lesão sem dor. Lembre, dor não é algo que acontece conosco. Ela é fruto de um processamento do nosso cérebro.
Um soldado no campo de batalha pode perder um braço e não sentir dor porque seu sistema nervoso considera que, naquele contexto, não é benéfico emitir sinais de dor. Convém liberar o máximo de opióides endógenos, nossos analgésicos naturais – sim nós temos uma farmácia interna – para inibir os sinais de ameaça sendo enviados pela lesão, para não atrapalhar o soldado na sua tentativa de fuga. Uma vez que ele estiver atrás das linhas aliadas, em segurança, aí sim, pode ter certeza que o sistema dele vai emitir todos os sinais de dor possíveis para sinalizar aquele estrago que o seu corpo sofreu e motivar as atitudes necessárias.
Por outro lado, uma pessoa com fibromialgia sofre com dores reais e intensas que não tem origem em nenhuma lesão. Não existe nenhuma alteração tecidual que possa explicar essa dor. E nem por isso a dor é uma invenção da pessoa. Ela é real e pode ser percebida tal qual a dor de uma lesão gravíssima.
Pontos chaves para entender a dor e saber como lidar com ela:
● Dor é um sistema de alarmes
○ dor acontece quando o sistema nervoso percebe dano ou ameaça de dano ao corpo.
○ dor é a opinião/percepção do sistema nervoso de que o corpo está em perigo.
○ dor serve para motivar a ação de proteger o corpo.
○ quando você chega perto do fogo, você sente a dor antes de se queimar de fato. O que automaticamente te motiva a tirar sua mão dali.
○ não temos receptores de dor no corpo. nossos tecidos recebem estímulos do ambiente e enviam sinais de “perigo” para o cérebro. Esses estímulos se chamam nocicepção. Se essa nocicepção vai ou não se materializar em dor depende de diversos outros fatores.
○ dor é construída pelo cérebro.
○ só porque ela é construída pelo seu cérebro não quer dizer que ela é “coisa da sua cabeça” ou “apenas psicológica”. Dor é real.
○ nosso sistema nervoso está constantemente avaliando os sinais do corpo e avaliando seu significado.
● Dor não é indicador de dano
○ quando sofremos um trauma, a dor é muito eficiente em nos indicar que existe um problema. Mas ela nem sempre é tão boa em dizer o quão sério é esse problema.
○ quanto mais a dor persiste, mais fraco é o elo entre a dor e o dano.
○ pode haver dor sem dano e dano sem dor.
A dor crônica e a receita pra cronificação da dor
Quanto mais tempo sofremos com uma dor, menor a chance de ela estar relacionada a uma lesão. Uma dor que sentimos por mais de 3 meses, ou que permanece após um mês da resolução de uma lesão, é considerada uma dor crônica. E mesmo quando sua origem pode ser atribuída a uma lesão, com o tempo, sua “causa” muda de lugar. A dor crônica tem como origem um aprendizado do cérebro que se cristalizou. Ela é resultado de um cérebro que aprendeu a sentir dor e fez disso um hábito.
Quando sentimos dor, determinadas células do nosso cérebro se ativam. Partes do cérebro envolvidas na interpretação das sensações, memórias, emoções e movimentos são envolvidas nessa ativação, que é chamada de neurotag (marcação neural). Nosso cérebro é uma “máquina” de fazer associações. E a regra básica do nosso funcionamento neurológico é: circuitos neurais que disparam juntos (de forma associada), tendem a se conectar (ou fortalecer suas conexões). Esse é o processo pelo qual nosso cérebro “aprende” a sentir dor e constrói uma dor crônica, por exemplo. Ele associa um movimento a perigo e, reforçado por crenças catastróficas e pela evitação constante daquele movimento, acaba construindo um neurotag forte de associação entre aquele movimento e perigo, que se transmite em forma de dor.
Na medida em que a dor persiste, esses neurotags vão se tornando cada vez mais fáceis de ativar. Eles se tornam hipersensíveis. E se unem a outros neurotags de movimentos, pensamentos, crenças, emoções, criando relações cada vez mais fortes entre si. Nosso corpo e cérebro estão aprendendo o tempo todo. Ele também aprende a sentir dor. E fica melhor nisso quanto mais sentimos e quanto mais associamos movimentos, contextos e crenças a ela. Um corpo sem movimento, com medo de agir, acaba se fragilizando de modo global.
Mapas Mentais
Todos temos um mapa, uma representação do nosso corpo armazenada no nosso cérebro (esse é um tipo de neurotag). Existem mapas sensoriais (para sensações) e mapas motores (para controle de movimentos do corpo). E como qualquer mapa, nosso mapa mental também pode estar errado. A dor pode mudá-lo. O local da dor muitas vezes fica mal definido pelo nosso mapa mental tornando difícil a identificação, pelo cérebro, dos limites de certas partes do nosso corpo. Essa alteração também é um mecanismo protetivo, mas que muitas vezes persiste depois do perigo real ter acabado. Esse tipo de “mancha mental” atrapalha nossa propriocepção (noção de si), pode gerar uma difusão da dor para outras partes do corpo, altera o tempo de ativação e força de contração musculares…
Entender essas “manchas” é fundamental na medida em que nos ajuda a direcionar o tratamento. O processo de convencimento do sistema nervoso passa pela reformulação do nosso mapa mental.
Ok. Muita teoria, vamos trazer isso pro mundo real.
As causas para isso acontecer são complexas e variadas. Mas dor crônica resultante de uma lesão, geralmente tem a ver com uma reabilitação baseada em repouso e remédios. Explico o porquê.
Imagine que você está correndo na rua, atrasado para o trabalho, não percebe um buraco na calçada, tropeça e “tei” um entorse no joelho. Nesse mesmo instante, os sinalizadores de ameaça vão gritar para o seu cérebro e, provavelmente, ele decidirá que convém enviar sinais de dor. Muito sangue vai ser enviado para a região, seu joelho vai inchar e inflamar para lidar com aquele dano e, mais importante para a nossa história, seu cérebro vai se atualizar. Ele vai entender que as capacidades do seu joelho foram diminuídas drasticamente. Que seu joelho que, antes, era saudável e capaz, agora é incapaz e demanda proteção.
Sua coordenação motora vai ser imediatamente alterada, de modo a não usar a região afetada. E provavelmente você usará os recursos motores que ainda te restam para consultar um médico.
Agora digamos que esse médico não tenha se atualizado sobre a moderna neurociência da dor. Ele pede um exame sem nem olhar direito pro seu joelho. Com o exame em mãos identifica que houve uma ruptura parcial do ligamento e recomenda repouso e remédio. Diz que em algumas semanas você estará bom e recomenda fisioterapia de forma pouco enfática. Mas você, que quer ver seu joelho bom e confia no médico, segue a receita à risca. Compra os remédios, fica em repouso e vai na fisioterapia. A clínica de fisioterapia também não está atualizada na moderna neurociência da dor e faz algumas sessões de tratamento passivo de calor e frio, eletroterapia e uma massagem leve.
Algumas semanas depois, sem nenhum tipo de movimento com o joelho e tomando anti-inflamatórios e analgésicos diariamente, a dor realmente passa.
Você volta ao médico desatualizado e ele te libera para voltar às atividades. Porém, no momento em que você volta a correr, vem a dor. Você morre de medo de estar se machucando, da lesão não estar curada e volta ao médico. Ele comenta que talvez a corrida seja uma atividade de muito impacto e que, portanto, talvez fosse melhor você evitar correr. E você evita.
Pronto. O que o médico e fisioterapeuta fizeram com você foi a receita da cronificação da dor.
Lembra quando falei que quando você se lesionou seu cérebro se atualizou? De modo bem simplificado, podemos dizer que ele atualizou seu mapa mental de “joelho saudável” para “joelho lesionado”, com todas as alterações fisiológicas e psicológicas que essa nova condição pede. Pois bem. Em uma boa reabilitação, o seu cérebro seguiria sendo constantemente atualizado a partir dos sinais que a exposição do seu joelho a movimento, a cargas, a alcances articulares, enviaria para ele. Na medida em que o tecido fosse cicatrizando, que a inflamação fosse diminuindo e que o joelho fosse experimentando novas cargas, alcances e movimentos, o mapa mental do seu cérebro seria gradualmente atualizado e seu joelho voltaria à categoria “joelho saudável”, minimizando a sensibilidade do seu sistema em relação a ele,
Mas o que o médico e o fisioterapeuta te levaram a fazer? Repousar e toma remédio. O repouso absoluto deixou o seu cérebro sem estímulos para perceber a gradual melhora das capacidades do seu joelho. Terapias passivas não ajudaram nesse sentido. Os remédios inibiram os sinais de dor e inflamação, substituindo seus próprios mecanismos internos e ajudando a confundir seu sistema sobre a real condição daquela região. Quando você voltou a correr, seu cérebro confuso, por via das dúvidas, enviou sinais de dor para motivar a proteção do seu joelho. E voltando ao médico ele reforçou essa opinião do seu cérebro dizendo que correr tem muito impacto e que talvez seja melhor não correr.
Você acaba de cristalizar o aprendizado da lesão no seu cérebro e de se tornar uma pessoa “que tem um problema no joelho” e que provavelmente terá dificuldades reais em voltar a correr sem dor. Surge a dor crônica.
Como tratar dor crônica?
Tratar dores crônicas é uma questão de tratar o “cérebro” (sistema nervoso) muito mais do que o “corpo” (tecido). É um trabalho de convencimento do sistema nervoso. Convencê-lo de que a ameaça foi embora para que ele pare de enviar sinais de dor.
Isso é feito a partir de um conjunto de práticas onde o mais importante é movimentar o nosso corpo, com uma prática bem dosada e feita com atenção, que vai aos poucos dessensibilizando nosso sistema nervoso. Mostrando pro nosso cérebro que é seguro realizar certos movimentos.
Mas também é importante construir hábitos saudáveis como ter um bom sono, boa alimentação e estratégias de administração de stress. Além disso, a reformulação de crenças é parte importante do processo que pode e deve envolver educação sobre dor e movimento. E também é importante desenvolver estratégias para saber lidar com a dor. Porque muitas dores crônicas, sobretudo as mais antigas, não vão embora. Então é muito mais importante ter ferramentas para seguir funcional, em movimento, apesar da dor, do que efetivamente eliminar a dor. É um processo geral de se tornar mais resiliente.
Imaginar cenas como “nervo pinçado”, “disco vertebral fora do lugar”, “coluna torta”, “músculos fracos” não ajuda a tratar a dor. Pelo contrário. Saber que dor não é sinal de que “estamos nos machucando” é parte do processo de recuperação.
Afinal, hoje se sabe que muitas dessas imagens assustadoras são apenas mitos. Ou porque realmente não existem ou porque não tem relação comprovada com dor. Essas crenças catastróficas, medos e traumas, além de nos levarem, fisicamente, a um excesso de contração muscular desnecessária e à evitação do movimento, ainda sensibilizam nosso sistema nervoso aumentando as chances dele enviar sinais de dor.
Fatos importantes sobre a dor crônica
○ quando você estira um tendão do tornozelo, a dor serve para te impedir de se movimentar no curto prazo para que o processo de cura aconteça. Portanto, com traumas agudos, a dor é um mecanismo importante de proteção.
○ Porém, na medida em que a cura acontece, sobretudo quando ela se dá em total repouso ou apenas com ajuda de remédios, os mecanismos de proteção seguem ativos, enviando sinais de dor mesmo quando não precisamos mais deles.
○ Movimento muda em resposta à dor. A dor nos limita o movimento. E parte do processo de lidar com a dor é reconquistar a liberdade de movimento.
Assim como a dor, a reabilitação é um processo ATIVO
O processo específico de mostrar ao seu sistema nervoso que é possível se mover sem ativar as sinalizações de dor, de desfazer hábitos protetivos adquiridos durante o processo de recuperação é de responsabilidade quase integral sua. Dores ou lesões graves claramente requerem o acompanhamento de um profissional. Só que não é um fisioterapeuta que vai “nos consertar”. O nosso cérebro só vai se atualizar como resultado das nossas ações. Além disso, nenhum profissional pode te acompanhar 24h por dia, nem sentir o que você sente. É muito importante que haja uma tomada de responsabilidade, consciência e identificação dos mecanismos protetivos para facilitar o trabalho de qualquer profissional que esteja te acompanhando e para que, aos poucos, você possa ir construindo mais capacidade e liberdade e, com isso, dessensibilizar o sistema nervoso a partir do movimento. O processo de reabilitação é um processo de exploração, aprendizado e auto conhecimento.
Esperar a dor ir embora não é resolver o problema. Descanso e remédio não é reabilitação. Bom descanso é apenas uma parte do processo. A outra envolve movimento. Identificar onde e quando dói, saber que dor é dinâmica e multifatorial e criar estratégias para se mover ao redor dela são pontos centrais no processo de recuperação.
● Ao lidar com dor, devemos saber que:
○ diferentes pessoas sentem dores diferentes com lesões parecidas.
○ a dor muda a cada dia e ao longo do dia.
○ stress aumenta a dor.
○ dor aumenta se você está doente.
○ a dor pode mudar dependendo de onde você está (contexto) – ex. pessoas de férias sentem menos dor.
○ o medo ou a antecipação da dor aumenta sua sensibilidade à dor (lembra da última vez que você foi ao dentista?).
○ por isso, crianças depois de um acidente olham para os pais para ajudar a decidir se vão chorar ou não. Estão buscando dar sentido ao acidente. Se os pais mostram preocupação elas sentem dor e choram.
Um trabalho importante do cérebro humano é fazer previsões e um trabalho fundamental do corpo é produzir adaptações. A mera previsão de uma ameaça futura é suficiente para produzir dor. E um sistema sensibilizado por crenças catastróficas e ideias de que “tenho um problema no joelho”, não ajuda.
Tudo que fazemos (ou não fazemos) são sinais que enviamos para o corpo dizendo o que queremos dele. Se você não move uma articulação, você está dizendo para o seu corpo que não precisa dela. Ou, no caso de uma parte do corpo lesionada, que ela segue em situação de perigo. E o seu sistema vai se adaptar de acordo com seu sinal imobilizando a articulação através de diversos processos neurológicos e fisiológicos. A natureza sempre quer economizar energia e, com o tempo, ela vai parar de gastar energia com qualquer parte do seu corpo que você não use. Sem movimento, não há fluxo de nutrientes. Sem movimento não há regeneração. O movimento (na dosagem adequada) é fundamental para que ocorra regeneração de tecidos.
● Ao lidar com dor crônica, devemos saber que:
● a própria dor se torna o problema a ser resolvido, e não a lesão.
● dor se torna mais uma questão de sensibilidade e associações do que de dano tecidual.
● isso quer dizer que mesmo em casos onde a dor se iniciou com uma lesão, quanto mais tempo ela persiste, menos ela tem a ver com essa lesão.
● o que quer dizer que pode estar doendo sem que você esteja de fato se machucando.
● o que não quer dizer que a dor não seja real. A sensação da dor com dano é a mesma que a dor sem dano.
● com isso, muitas das respostas protetivas, do excesso de cuidado, do medo e do stress, seguem presentes.
Respostas protetivas mudam nossa forma de nos movermos e a ideia sobre nossa capacidade de movimento. Tendemos a nos mover de forma menos fluida, menos confiante e com mais medo. Entramos no modo proteção. Essas emoções e crenças podem facilitar a ativação de neurotags de dor, direta ou indiretamente, a partir da própria pressão mecânica nos nervos que a contração excessiva gera. E como estamos em um estado de maior alerta, a dor facilmente é ativada. O medo do movimento é uma questão importantíssima que devemos tratar no processo de reabilitação.
Então, em um estado saudável de sensibilidade, a dor é um sinal que deve chegar um pouco antes do dano. Mas em um organismo hipersensibilizado, a dor é ativada muito antes do dano de fato ocorrer. E o objetivo do tratamento é recuperar os padrões de dor saudáveis através desse processo de “convencimento” do nosso sistema nervoso de que já estamos curados. Isso é feito a partir da reformulação de crenças, hábitos de movimento e de vida. A dor não significa que você é fraco ou frágil. Ela significa que você está mais sensível. E o tratamento passa por quebrar o elo que os neurotags formam entre mémorias, crenças, movimentos e dor, a partir da exposição gradual e atenciosa a cada um desses padrões.
Busque o acompanhamento de um profissional, caso você não se sinta seguro sozinho, para entender melhor os limites da dor e se expor gradativamente a atividades físicas. A dosagem aqui é o que importa. Exposição excessiva vai fortalecer ainda mais seus neurotags. Mas exposição insuficiente também.
Sobre o processo de dessensibilização através do movimento:
● O objetivo aqui é convencer seu sistema nervoso de que os movimentos que você faz no seu dia-a-dia, e em qualquer prática física, são seguros, que você é forte suficiente para fazê-los e que eles não te machucam.
● Lembre-se que convencer seu sistema nervoso é convencer a si mesmo. É um processo de auto-convencimento a partir da exposição gradual a esses movimentos. A técnica, a forma e o domínio sobre os movimentos podem ser mais importantes aqui.
● É fundamental nesse processo abandonar todas as suas ideias sobre si mesmo, todos os “deveria ser assim” e adotar uma postura de honestidade absoluta consigo.
● Não importa o que você acha que “deveria conseguir fazer” ou “não deveria”. Só importa o que você consegue fazer agora. Honestidade absoluta, atenção aos sinais do seu corpo e consistência são fundamentais.
● Não importa o quão longe você esteja hoje de onde quer chegar. Se mantiver a honestidade e a consistência, a confiança no processo, você chegará onde quer, e geralmente mais rápido do que imagina. Nosso organismo tem uma capacidade de regeneração e adaptação absurdas, contanto que você o alimente com os estímulos adequados.
UM ADENDO SOBRE EXAMES DE IMAGEM
● a maioria das pessoas com mais de 40 anos vai apresentar algum ou vários “achados” ou “problemas” se fizer exames de imagem da coluna, do joelho ou do ombro. E boa parte delas não apresenta nenhum tipo de dor em função disso.
● a degeneração do disco intervertebral começa aos 20 anos e aumenta com a idade. No entanto, a maior parte dos casos de dor lombar só acontece aos 40. A correlação entre degeneração diagnosticada em exame de imagens e dor é pobre.
● consideremos degeneração do tecido como “rugas internas”. Rugas aparecem no nosso rosto quando envelhecemos. Rugas doem? Elas são problemas?
● somos levados a crer que mudanças identificadas em exames de imagem causam dor e isso é geralmente falso. Exames de imagem podem identificar alterações estruturais. Exames de imagem não identificam dor.
● a maioria das pessoas sem dor tem algum tipo de “dano” que pode ser identificado em exames de imagem.
● ao recebermos a notícia de um profissional em função de um exame de imagem, de que temos um problema, isso cria um sentimento de que precisamos proteger e corrigir esse “problema”.
● a imagem e a interpretação da imagem podem contribuir para aumentar o problema
● muito do que já foi visto como problemático por exames de imagem, hoje sabemos que são apenas mudanças naturais que vem com a idade. E sabe-se também que algumas delas são até positivas (osteófitos que se formam na coluna podem ser úteis em transferir a carga).
Termino esse texto com a tradução das quase 50 frases geniais do doutor Lorimer Moseley sobre dor.
1. Dor é uma experiência consciente desagradável que emerge do cérebro quando a soma de toda informação disponível sugere que você precisa proteger uma parte específica do seu corpo
2. Dor geralmente é ativada por mensagens que são enviadas dos tecidos do corpo quando eles se deparam com algo potencialmente perigoso. Os neurônios que carregam essas mensagens são chamados de nociceptores. Nós chamamos o sistema que detecta e transmite eventos nocivos como “nocicepção”. Nocicepção não é suficiente nem necessário para a dor. Mas na maior parte das vezes, dor é associada a algum tipo de nocicepção.
3. Dor é a porta de saída. Nocicepção é a porta de entrada. Todas as entradas são avaliadas quando falamos de dor. Nesse sentido nós pensamos: “o quão perigoso é isso? Baseado em tudo que eu sei, o quão perigoso é isso?”
4. Nocicepção não é a mesma coisa que dor.
5. É justo dizer que, no momento atual, sabemos que mediadores de inflamação produzidos pelo sistema imunológico modulam a nocicepção.
6. Quando você está doente ou gripado, velhas dores podem voltar a tona. Eu fiz uma reconstrução do meu ombro 20 anos atrás. Eu sei que estou começando a ficar gripado (aconteceu 3 vezes desde então) quando a cicatriz do meu ombro começa a doer de novo. Todos nós temos esses diferentes sistemas que modulam a nocicepção
7. A quantidade de dor que você experiencia não corresponde necessariamente à quantidade de dano que você sofreu.
8. Vamos falar de moduladores da dor. O modulador de dor mais óbvio é a nocicepção, claramente. Muitas pessoas entendem mal o trabalho que eu faço e pensam que eu digo que dor não tem nada a ver com os tecidos. Isso não é verdade. Claramente tem.
9. Não existe “estímulo de dor”. Nada tem a propriedade de gerar dor. Dor é uma propriedade que emerge do ser humano.
10. Receptor de dor não existe.
11. Caminho (neural) da dor não existe.
12. Modulação descendente da dor não existe.
13. Existem, no entanto, nociceptores de estímulos nocivos, caminhos nociceptivos e modulação nociceptiva descendente. Anti-nocicepção diminui a nocicepção. Pró-nocicepção aumenta a nocicepção. É muito fácil confundir essas palavras (dor e nocicepção) e na maior parte do tempo isso não importa. É mais uma questão semântica. Mas eu aposto que você vai receber um paciente essa semana para quem isso será mais do que semântica.
14. A relação entre dor e o estado dos tecidos vai se tornando cada vez mais fraca a medida em que a dor persiste
15. Sabemos que estímulos sensoriais modulam a nocicepção. Nociceptores são terminações nervosas livres que tem termorreceptores (sentem a temperatura), mecanorreceptores (sentem pressão mecânica) e quimiorreceptores (sentem alterações químicas). Há diferentes tipos de nociceptores mas o tipo mais comum possui esses três receptores. Eles estão espalhados por todo o tecido do seu corpo e servem como um primeiro sistema de vigilância fantástico.
16. Nocicepção também é modulada por dano no tecido porque os mediadores de inflamação que são liberados alteram a propriedade do nociceptor. Ele fica mais excitável. Isso se chama sensibilização periférica. Se o nociceptor está ativo na presença de um ambiente químico, o nociceptor pode se tornar sensível aquele ambiente químico.
17. Pensar que você tem um disco intervertebral deslizado tem o potencial de aumentar sua dor nas costas. Mas e se esse pedaço de conhecimento que temos for impreciso, assim como a noção de um “disco deslizado”? Um disco intervertebral é ligado de forma tão firme à vértebra que ele nunca deslizará. Apesar disso, nós temos essa forma de falar, e as imagens que vem com isso, que sugerem que isso é possível.
18. Quando o cérebro usa informação imprecisa para avaliar o grau de perigo que suas costas estão, podemos prever com confiança que, se todo o resto for igual, pensar que temos um “disco deslizado” e imaginar esses modelos clínicos horríveis de um disco fora do lugar vai aumentar sua dor nas costas.
19. Temos esmagadoras comprovações de que patologias no tecido não explicam dores crônicas. No entanto nós continuamos a evitar a verdade que dano no tecido, nocicepção e dor são coisas diferentes. Eu chego até a sugerir que até o uso errôneo dos termos – receptores de dor, fibras de dor, caminhos de dor – deixam o paciente com dor crônica numa posição complicada e tiram a credibilidade do time de reabilitação em querer olhar além dos tecidos para tentar tratar a dor.
20. O que aprendemos sobre como a dor funciona é relevante não apenas no que diz respeito ao que falamos para os pacientes, mas também temos que basear nossas decisões clínicas nesse conhecimento.
21. Isso significa abandonar o famoso modelo de Descartes de 1654. Seu desenho mostrava um homem com o pé no fogo e um “receptor de dor” ativando um sistema hidráulico direto que tocava um alarme no seu cérebro. Claro que ninguém acredita que temos um sistema hidráulico fazendo isso acontecer, mas a ideia de um circuito elétrico que “liga” o centro de dor ainda segue sendo proeminente na maior parte das práticas clínicas ao redor do mundo.
O tipo de pensamento capturado pelo modelo cartesiano gerou grandes avanços na medicina clínica. Mas as provas existentes atualmente contra ele são quase tão certeiras quanto contra a terra ser plana. Claro que marinheiros que nunca deixam o porto podem querer se agarrar a ideia de que a terra é plana. Da mesma forma que há clínicos que se agarram a ideia de que dor equivale a dano no tecido. Eu desconfio que esses profissionais ou não atendem pacientes complexos ou com dor crônica, ou, quando o fazem, assumem que esses pacientes são fracos, frágeis psicologicamente ou, ainda pior, estão mentindo.
22. Em um teste controlado com pacientes que sofrem de osteoartrite no joelho, os resultados de uma lavagem artroscópica ou de um desbridamento artroscópico não foram melhores do que de um procedimento placebo.
23. Inflamação é uma forma primitiva de defesa que é essencial para o processo de regeneração do tecido. Pense no inchaço, na vermelhidão e na dor depois de uma lesão como parte do seu próprio sistema restaurativo interno e seja grato por ele.
24. Lembre-se nocicepção não é nem suficiente e nem necessário para a dor
25. Qualquer coisa que mude a avaliação do seu cérebro acerca do perigo vai mudar sua dor.
26. Em todas as tomografias cerebrais de pessoas com dor, existe uma rede distribuida de ativação nervosa. Nunca há um centro singular de dor obviamente. Existem redes neurais ou neurotags. A única razão pela qual chamamos de “tag” (marcador) é porque é um nome mais curto que “assinatura” ou “representação”. E isso é o que neurotag significa. Uma rede particular. Uma representação.
27. Mudemos a forma de pensar dor crônica. Dor gerada no cérebro, no sistema imunológico, no sistema endócrino gera a mesma sensação que dor de tecido.
28. Quanto mais você ativa um neurotag, melhor ele fica em ser ativado. Você aprende. Quanto mais tempo você passa com uma dor, melhor a sua medula espinhal vai ficar em produzir mensagens de perigo para o cérebro, mesmo na ausência de perigo.
29. Para muitas pessoas com dor persistente, há um assunto crítico a ser compreendido. Nesse estado sensibilizado o cérebro é alimentado com informações que não refletem mais a real saúde e habilidades dos tecidos e suas conexões neurais. Dito de outra forma o cérebro é informado que existe mais perigo para os tecidos do que de fato existe. O ganho do sistema é aumentado. As respostas do cérebro em termos de movimentos, pensamentos, respostas endócrinas e autônomas são baseadas em informação imprecisa sobre a saúde dos tecidos.
30. Outra mudança que sabemos que ocorre na parte externa do cérebro, o cortex, são as “manchas”. Áreas do cérebro normalmente destinadas a diferenciar partes ou funções do corpo começam a se sobrepor. E uma mudança associada também acontece: áreas que são usadas com frequência tendem a se tornar maiores. Quanto mais tempo uma dor crônica persiste, mais essas mudanças no cérebro ocorrem.
31. Existe algum benefício em “sindromizar” tudo? Há um valor nisso do ponto de vista clínico, mas o que acontece é que as pessoas acabam levando a si mesmas para o caminho da dor persistente uma vez que se amarram a esses rótulos pensando “eu tenho a síndrome X”. E uma vez que eles têm “X”, eles são condicionados a pensar que algum toque mágico do especialista vai salvá-los desse espírito maligno. Não digo que não há valor em categorizar mas, quando se busca solução para casos crônicos, é fundamental olhar além dos tecidos e explorar elementos psicossociais.
32. Stress pode contribuir para a sensibilidade dos nervos ou do sistema de dor. Stress habita o cérebro e, portanto, a experiência de pessoas com dor crônica normalmente é a de que a dor aumenta quando eles estão mais estressados.
33. Tendemos a concordar com a ideia da complexidade do cérebro e seu papel fundamental na nossa experiência. Ao menos, claro, quando estamos falando de dor.
34. Mais ou menos 25 anos atrás, Patrick Wall, lamentou a tendência a não ir direto ao ponto quando o assunto é dor: “Categorizar nociceptores como ‘fibras de dor’ não foi uma simplificação admirável. Foi uma trivialização infeliz disfarçada de simplificação”. Claro que correlacionar dor a atividade dos nociceptores é sedutor, os dois parecem estar tão bem ligados. Será mesmo? Essa questão na verdade foi resolvida um par de décadas atrás – não há uma relação tão isomórfica entre dor e nocicepção nem entre dor e dano no tecido. Um grande número de estudos têm explorado a natureza multifatorial da dor.
35. Moduladores grosso modo se encaixam em uma de três categorias: prioritização, significado e transmissão/processamento. Prioritização depende do valor do estímulo nociceptivo para a nossa sobrevivência. Por exemplo: soldados sentem menos dor enquanto eles não se sentem seguros atrás das linhas da batalha. Estímulos nociceptivos não causam dor em casos de extrema falta de ar. O limiar de dor aumenta após uma série de barulhos muito altos…
36. Movimento estabelece e re-estabelece uma representação sensorial e motora funcional no cérebro.
37. A biologia da dor nunca é exatamente linear mesmo quando ela aparenta ser.
38. Com sorte seu cérebro vai tocar a música “dor na perna” se o perigo é de fato na sua perna. Mas sabemos que há situações onde o cérebro vai tocar a música “dor na perna” quando o perigo está nas suas costas.
39. Se o cérebro chega a conclusão de que seus músculos estão em perigo (o que parece lógico) e que você deve fazer algo a respeito (o que também parece lógico) então a dor aparece. A solução? Se mova. Apenas se mova. QUALQUER tipo de movimento. Movimento ALEATÓRIOS são os melhores.
40. Quando você massageia sua pele, você está movendo os tecidos e também enviando impulsos úteis para o cérebro. Então movimento e toque são formas úteis de atualizar seu corpo “virtual” (mapa mental) e real.
41. Articulações adoram movimento e compressão regular que são essenciais para nossa saúde. Movimento distribui a líquido sinovial, e cartilagem ama uma compressão pulsada. O cérebro recebe de braços abertos inputs sensoriais das articulações porque ele quer saber o que está acontecendo para poder construir as melhores respostas para você.
42. Pensemos um pouco sobre a ideia de “no pain, no gain”. Pessoas falam sobre atravessar as barreiras da dor. Nós não concordamos com isso, mesmo sabendo que, para algumas pessoas não há mal nenhum em fazer exercícios vigorosos desde que elas entendam qualquer dor que seja provocada. Por exemplo, algum desconforto na reabilitação de articulações e músculos enrigecidos é provavelmente necessária. […] Talvez devêssemos dizer “know pain, or no gain” (conheça a dor, ou não tenha ganhos).
43. Nós não temos caminhos da dor e não temos receptores da dor. Dor não existe até ela emergir na nossa consciência.
44. Dor, portanto, é uma experiência emergente. Ela emerge do humano.
45. A linguagem que eu uso é que a dor emerge do cérebro. Isso não é exatamente correto. Porque se você pegar um cérebro e botar em um travesseiro, a dor não acontece certo? Isso pode parecer estúpido mas eu fui criticado – por pessoas que eu respeito – por ser neurocêntrico porque o cérebro, por si só, não pode produzir dor. É o humano que produz. No entanto, didaticamente, é muito mais fácil lidar com pacientes em uma conversa normal dizendo que dor é uma propriedade que emerge do cérebro. Lembrando desse pequeno detalhe.
46. O que é dor? É apenas um sintoma de dano no tecido ou é algo mais complexo? Uma forma de abordar essa segunda pergunta é determinar se é possível ter um sem o outro. Dano sem dor ou dor sem dano. E você pode responder isso você mesmo. Já notou um roxo no seu corpo que você não tem ideia de como foi parar lá? Se você respondeu que sim, então você sofreu dano no tecido sem experienciar dor. Já tomou um banho no final de um longo dia de sol e sentiu que a água que normalmente é agradavelmente morna estava dolorosamente quente? Isso não é o chuveiro te machucando. São apenas receptores sensíveis na sua pele.
47. A quantidade exata ou tipo de dor depende de muitas coisas. Uma forma de entender isso é considerar que, uma vez que a mensagem de perigo chega no cérebro, ele tem que responder uma pergunta muito importante: “Quão perigoso isso realmente é?”. Para responder a isso, o cérebro puxa todo tipo de informação possível – exposição prévia, influências culturais, conhecimento, outras dicas sensoriais – a lista é infinita”.
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Referências
Pain Fundamentals: a pain science Education workbook for patients and therapists, de Greg Lehman (http://www.greglehman.ca/pain-science-workbooks/)
Explaining Pain – Lorimer Moseley
Pain Map – a mindbody perspective, de Sean Nicole – Republic of Movement. (www.republicofmovement.com).
Fifty Something Quotes from Dr. Lorimer Moseley.
